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お名前  例)岩谷 花子
フリガナ  例)イワタニ ハナコ
性別 男性  女性
電話番号(携帯可)  例)080-1234-5678
E-mail(携帯可)  例)ablove@docomo.ne.jp
E-mail(確認用)  例)ablove@docomo.ne.jp
郵便番号  例)220-0023
住所  
例)神奈川県横浜市西区平沼1-1 アーティヒルズ203
学校名(高校生の方のみ)  例)横浜西高等学校
学年(高校生の方のみ)  年
興味あるコース (複数選択可) エステ  ネイル  メイク  ヘア
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